Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.PERSOONLIJKE VRAGENLIJST - Step 1 of 9Naam *VoornaamAchternaamE-mail *Geboortedatum *DD12345678910111213141516171819202122232425262728293031MM123456789101112YYYY202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920dag/maand/jaarWAT WIL JE?Wat zijn jouw concrete doelstellingen? (meerdere vinkjes mogelijk)Gewicht verliezenFysieke fitheid verbeterenMentale fitheid verbeterenControle krijgen over eetgewoontenExtra gezonde levensjarenBeter uiterlijkEen bepaald ideaalbeeld nastrevenMeer energie en levenslustAndereLijst hieronder alle zorgen omtrent jouw gezondheid, voedingsgewoonten, fitheid en/of jouw lichaam op:Welke van bovenstaande zorgen zijn voor jou PERSOONLIJK de 3 meest dringende/belangrijke?Rangschik van 1 naar 3Waarom?VolgendeWAT VERWACHTE JE?Wat verwacht je van mij als persoonlijke transformatie/gezondheidscoach?WAT ben je bereid te doen om jouw concrete doelstellingen te behalen?Wat wil je TOTAAL NIET/LATEN om jouw concrete doelstellingen te behalen?VolgendeWAT WIL JE VERANDEREN?Heb je in het verleden al zaken GEPROBEERD inzake verandering voedingsgewoonten, gezondheid, eetpatroon, lichaam. Zoja, wat? En wanneer?Welke van die zaken hadden GOEDE resultaten? (ook al doe je ze nu niet meer)Welke van die zaken hadden totaal GEEN resultaten?Beschrijf HOE ANDERS jij jouw gewoonten mbt je gezondheid, voedingspatroon, lichaam ZELF ziet? Heb je RECENT al zaken veranderd inzake gewoonten mbt je gezondheid, voedingspatroon, lichaam? Zoja, welke?Mocht je in de nabije TOEKOMST overwegen zaken te veranderen inzake gewoonten mbt je gezondheid, eetpatroon, lichaam? Welke zouden die zaken dan zijn?Wat zijn, tot nu, de redenen of BLOKKADES geweest die je weerhouden hebben die veranderingen te doen?Hoe zou jij zelf, op een schaal van 10, jouw algemene voedingsgewoonten omschrijven? (1=zeer slecht, 10=perfect)12345678910VolgendeBEWEGING?Ben je, gemiddeld genomen, met sport en/of lichaamsbeweging bezig? JANEENHoeveel uren per week ben je gemiddeld met sport en/of lichaamsbeweging bezig?0 uurtss 1 en 5utss 10 en 14utss 15 en 19umeer dan 20uWat voor sport en/of lichaamsbeweging doe je (dansen, fitness, joggen, fietsclub, yoga, sportclub, enz...)?Hoeveel uren per week ben je gemiddeld bezig met andere vormen van fysieke beweging (vb tuin, tevoet naar werk, klusjes, beweging/stappen op het werk, huishouden, enz...)0 uurtss 1 en 5utss 10 en 14utss 15 en 19umeer dan 20uWelke andere soorten van beweging doe je?VolgendeJOUW DIRECTE OMGEVINGWie woont er bij je? (meerdere opties mogelijk)PartnerKinderenOuders, grootouders, familieKotgenotenAndereHeb je kinderen? Indien ja, hoeveel en wat is hun leeftijd?Wie doet in het gezin de boodschappen? (meerdere opties mogelijk) IkPartnerKinderenOuders, grootouders, familieKotgenotenAndereWie kookt er gewoonlijk in het gezin? (meerdere opties mogelijk)IkPartnerKinderenOuders, grootouders, familieKotgenotenAndereHeb je kinderen? Indien ja, hoeveel en wat is hun leeftijd?Wie bepaalt WAT er gegeten wordt. Wat er op het menu komt? (meerdere opties mogelijk)IkPartnerKinderenOuders, grootouders, familieKotgenotenAndereOp een schaal van 10: Op hoeveel steun kun je uit jouw directe omgeving rekenen inzake verandering van jouw voedingsgewoonten, jouw gezondheid, jouw eetpatroon, jouw lichaam? (1=totaal geen ondersteuning, 10=perfecte ondersteuning)12345678910VolgendeJOUW GEZONDHEID. EEN OVERZICHTHeb je (onlangs of in het verleden) te maken gehad met ernstige gezondheidsproblemen? Zoja, welke?Heb je momenteel last van fysieke ongemakken: pijn, ziekte, ontstekingen,...? Zoja, welke?Neem je momenteel medicatie en/of suppleties? Zoja, welke? Op een schaal van 10: Hoe zou je jouw huidige gezondheidstoestand omschrijven? (0=rampzalig, 10=perfect)12345678910Verklaar uw score van hierboven.VolgendeJE TIJDSBESTEDINGIn een gemiddelde WEEK. Hoeveel uren spendeer je aan?Aantal uren BEtaalde beroepsbezigheden aantal uren per week: 0 Aantal uren ONbetaalde beroepsbezigheden aantal uren per week: 0 Aantal uren huishouden en aanverwante bezigheden aantal uren per week: 0 Aantal uren (opvang)zorg voor (klein)kinderen, ouders, familie, mantelzorg,... aantal uren per week: 0 Aantal uren vrijwilligerswerk aantal uren per week: 0 Aantal uren op weg van en naar werk aantal uren per week: 0 Aantal uren verenigingsleven aantal uren per week: 0 Aantal uren "verplichte" sociale contacten aantal uren per week: 0 Aantal uren andere bezigheden aantal uren per week: 0 Andere bezigheden kunnen zijn: Op een schaal van 10: Hoe ervaar JIJ dit bovenstaande tijdschema inzake tijdsbesteding en "bezig" zijn? (0=verschrikkelijk druk en chaotisch, 10=relaxt, rustig, perfect in balans)12345678910VolgendeSTRESS Op basis van vorig tijdschema en in de veronderstelling dat je in elk van die items het beste uit jezelf geeft. Je dagelijkse "bezig" zijn. Wat het dagelijkse leven van je vraagt. Wat is JOUW stressgevoel op zo'n dag? (0=totaal geen stress, 10=extreem veel stress)12345678910Hoeveel uren slaap je gemiddeld per nacht?123456789101112 Hoe ga je in normale omstandigheden om met jouw "stress score"? Hoe ontspan je?VolgendeVERANDERING - TRANSFORMATIEOp een schaal van 10: Ben je KLAAR om inzake gewoonten mbt je gezondheid, je voedingspatroon, je lichaam te VERANDEREN? (0=totaal niet klaar, 10=compleet klaar)12345678910Op een schaal van 10: Hoe GRAAG WIL je gewoonten mbt je gezondheid, je voedingspatroon, je lichaam VERANDEREN? (0=ik wil niets veranderen, 10=ik wil alles doen om mijn doelstellingen te halen)12345678910Op een schaal van 10: In hoeverre ben je zelf in staat je gewoonten mbt je gezondheid, je voedingspatroon, je lichaam te VERANDEREN? (0=ik kan dit volledig op mezelf, 10=ik heb voor alles persoonlijke begeleiding nodig)12345678910Verstuur